Gouvernement de l'Ontario

Tribunaux décisionnels Ontario
Commission de la sécurité-incendie

15, rue Grosvenor, rez-de-chaussée
Toronto ON M7A 2G6
Téléphone : 416-326-1356 / 1-888-777-3616
Téléimprimeur (ATS) : 1-800-855-0511
Télécopieur : 416-314-4270 / 1-800-720-5292
Site Web : tribunauxdecisionnelsontario.ca/csi
Courriel : FSCregistrar@ontario.ca

Avis de retrait

Renseignements importants

Si vous ne comptez pas poursuivre votre appel, utilisez ce formulaire pour en informer par écrit la Commission et l’autre partie à l’appel.
Si vous retirez votre appel, la Commission ne tiendra pas d’audience et votre dossier sera classé.

1. Avis de retrait

Je soussigné, l'appelant,

Nom
Prénom
Initiale du second prénom

retire l’appel que j’ai déposé devant la Commission. Je comprends que, de ce fait, la Commission ne tiendra pas d’autre audience et que mon dossier sera classé.

2. Copie à l'intimée

J’ai envoyé copie du présent Avis de retrait à l’intimé ou son représentant.

Nom de l’intimé
Nom
Prénom
Initiale du second prénom

Mode de livraison Télécopieur Messagerie En personne Courrier ordinaire Courriel

au numéro de télécopieur ou à l’adresse ci-dessous

Adresse où l’Avis de retrait a été envoyé

Numéro de bureau
Numéro de rue
Nom de la rue
Case postale
Ville
Province
Code postal

Ou numéro de télécopieur ou courriel où l’Avis de retrait a été envoyé

Nº de télécopieur
Courriel

3. Signature

Nom

Signature

Date (aaaa/mm/jj)

La Commission de la sécurité-incendie (CSI) recueille les renseignements personnels demandés dans ce formulaire en vertu des articles 26, 33 et 36 de la Loi de 1997 sur la prévention et la protection contre l'incendie. Ces renseignements sont recueillis afin de mener une instance devant la CSI. Si vous avez des questions sur la collecte de ces renseignements, veuillez appeler la Commission de la sécurité-incendie au 416-326-1356 ou sans frais, 1-888-777-3616 ou téléimprimeur (ATS), 1-800-855-0511.

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